venerdì 14 luglio 2017

Ambiente e salute: il ruolo dell'epidemiologia ambientale

L'epidemiologia ambientale può giocare un importante ruolo di collante, ma ha bisogno di collaborare con molte figure professionali fondamentali




















In questo numero presentiamo la prima parte dell’intervista a Fabrizio Bianchi, Dirigente di ricerca del Consiglio Nazionale delle ricerche e responsabile del reparto di epidemiologia ambientale e registri di patologia dell’Istituto di Fisiologia Clinica (Pisa).
Bianchi ha coordinato numerosi progetti Europei e nazionali, ultimi quelli CCM del Ministero della Salute sul rischio di esposizione da arsenico in aree con inquinamento antropico o naturale, sul rischio riproduttivo in siti inquinati; è coautore inoltre dello Studio nazionale SENTIERI e delle linee guida per la Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS). In Toscana è responsabile del Registro Difetti Congeniti e di quello Malattie Rare, nonché membro del Coordinamento regionale su ambiente e salute della Regione.



Un’agenzia come la nostra ha come compito primario il controllo dell’ambiente e la diffusione di informazioni, dati, notizie su di esso. Spesso, però, i cittadini ci chiedono quali implicazioni hanno per la salute i dati che diffondiamo e questo non rientra fra le nostre competenze. Ambiente e salute sono in effetti due “mondi” strettamente connessi ma spesso molto distanti. L’Epidemiologia ambientale, in qualche modo, ha a che vedere con queste due realtà, secondo lei cosa si potrebbe fare per integrare di più questi due mondi?

L’epidemiologia ambientale è una disciplina scientifica che si occupa di “scoprire” e misurare le relazioni tra ambiente e salute. Essa non ha solo bisogno di dati ambientali e sanitari validi e di qualità, ma di dati che siano dialoganti tra loro, di indicatori di interfaccia tra ambiente e salute, cioè informativi dell’associazione tra stato ambientale e impatto sulla salute.
Per questo è fondamentale la collaborazione multi e inter-disciplinare tra competenti dell’ambiente e della salute. In assenza di una ricongiunzione istituzionale tra i settori, i gruppi di lavoro e le task-force inter-istituzionali assolvono molto bene ai compiti di valutazione, studio e anche trasferimento in sanità pubblica.
Tuttavia, come largamente dimostrato dalle molte esperienze passate e in corso sia a livello nazionale che regionale, anche i gruppi misti di operatori del sistema agenziale ambientale e del servizio sanitario più sono formalizzati e maggiore è la loro possibilità poi di incidere sulle decisioni.
L’epidemiologia ambientale ha lo scopo di descrivere la salute in aree a diverso livello di inquinamento e di misurare rischi e impatti sulla salute (epidemiologia descrittiva e ecologica) e di formulare e testare ipotesi di associazione eziologica e - se riesce - anche nessi di causalità (epidemiologia eziologica). Pertanto può giocare un importante ruolo di collante, ma ha bisogno di collaborare con molte figure professionali fondamentali, e la lista sarebbe lunga, dai chimici e fisici ambientali ai tossicologi, dai modellisti ai climatologi, dagli informatici sanitari ai medici ambientali, e via di questo passo.
Per ultimo, non per importanza, l’epidemiologia ambientale può svolgere, e spesso lo fa, un importante ruolo nella comunicazione del rischio e nei processi di partecipazione, ma anche su questi temi deve giocare il proprio ruolo con consapevolezza e con modestia.

Quando emergono problematiche ambientali in territori specifici da parte dei cittadini e delle loro associazioni, si fa appello a risposte di carattere sanitario che in qualche modo vanno ricondotte alla epidemiologia ambientale, ma questa ha tempi necessariamente lunghi, talvolta opera sulla base di numeri molto ridotti, cosa è possibile fare per migliorare questa situazione?

Persone, comitati e associazioni quando preoccupati a causa dell’inquinamento chiedono di conoscere i rischi per l’ambiente e per la salute e le istituzioni sono tenute a dare risposta. Va detto che dove sono attivi sistemi di sorveglianza spesso le risposte ci sono già, almeno potenzialmente, o sono facili da confezionare.
In caso di segnalazione di addensamenti anomali (cluster) o eccessi, l’appropriatezza e la celerità della risposta dipende dalla maggiore o minore conoscenza già disponibile e dagli studi da condurre. È utile caratterizzare velocemente lo stato effettivo delle cose, distinguendo innanzitutto tra tre diversi tipi di segnalazione:
  1. criticità ambientale per la quale si richiede di conoscere, o si ipotizza, l’esistenza o meno di effetti sulla salute (esempio emissioni anomale di diossina da una combustione incontrollata);
  2. eccesso di decessi, malattie o sintomi per il quale si richiede di conoscere, o si ipotizza, un’associazione con fattori ambientali presenti sul territorio (esempio cluster di malattie respiratorie acute);
  3. presenza sia di criticità ambientale sia di anomalie di salute con richiesta di verifica della relazione e misura dell’associazione di rischio o di causalità (esempio, eccessi di tumore del polmone nell’area di una acciaieria).
Per ciascuna situazione ne consegue un approccio diverso, ovviamente a valle di verifica della veridicità del presupposto, ai nostri giorni più agevole per la disponibilità di molti dati routinari sia ambientali che sanitari:
  1. valutare gli esiti di salute per i quali sono persuasive le evidenze scientifiche con le anomalie ambientali segnalate (esempio, verifica del profilo di malattie del sistema linfoematopoietico);
  2. valutare l’esposizione a fattori ambientali con plausibile associazione con gli esiti segnalati (esempio, particolato, ossidi di azoto e zolfo nelle aree dove sono stati segnalati gli eccessi);
  3. studiare la relazione tra cause e effetti ricorrendo a studi epidemiologici con disegno adeguato (esempio, studio di coorte residenziale avvalendosi di modelli di diffusione degli inquinanti indice).
L’epidemiologia ambientale offre metodologia e strumentazione per affrontare i problemi sopra richiamati.
Quanto alla durata degli studi, se da una parte è vero che spesso hanno bisogno di tempi non brevi va altrettanto detto che oggi esistono approcci e strumenti nuovi che possono abbreviare i tempi. Faccio qui riferimento ai metodi per la valutazione dell’impatto che, usando funzioni di rischio accreditate, permettono di stimare i decessi o le malattie attese nel caso di esposizione a concentrazioni di inquinanti conosciute o anch’esse stimabili da modello.
Ovviamente, sia la gravità della situazione sia la disponibilità di risorse adeguate non sono variabili di secondaria importanza.